Tärkeät määritelmät, jotka auttavat sinua navigoimaan Medicaressa

Sisältö

• Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS)
• Katastrofinen kattavuus
• Medicare- ja Medicaid-palvelukeskukset (CMS)
• Vaatimus
• Coinsurance
• Copay
• Peittoero
• Omavastuu
• Donitsi reikä
• Kestävät lääketieteelliset laitteet (DME)
• Loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD)
• Lisäapua
• Formulaari
• Yleinen ilmoittautumisjakso
• Terveyden ylläpitojärjestön (HMO) suunnitelmat
• Tuloihin liittyvä kuukausittainen oikaisusumma (IRMAA)
• Alkuperäinen ilmoittautumisjakso
• Myöhäisen ilmoittautumisen sakko
• Medicaid
• Medicare Advantage (osa C)
• Medicare-hyväksytty määrä
• Medicare Osa A
• Medicare, osa B
• Medicare, osa C
• Medicare, osa D
• Medicare-säästötilit
• Medigap-suunnitelmat
• Avoin ilmoittautumisjakso
• Alkuperäinen ilmoittautuminen
• Alkuperäinen Medicare
• Taskujen ulkopuolella olevat kustannukset
• Enintään taskussa
• Osallistuva palveluntarjoaja
• Ensisijaisen palveluntarjoajan organisaation (PPO) suunnitelmat
• Premium
• Perusterveydenhuollon tarjoaja (PCP)
• Yksityiset palvelumaksut (PFFS)
• Erityistarpeiden suunnitelmat (SNP)
• Erityinen ilmoittautumisjakso (SEP)
• Sosiaaliturvan hallinto (SSA)
• Kahden vuoden odotusaika
• Työsuoritukset

Medicaren sääntöjen ja kustannusten ymmärtäminen voi auttaa sinua suunnittelemaan terveydenhuollon tarpeitasi. Mutta jotta ymmärtäisit Medicareen todella, sinun on ensin perehdyttävä tärkeisiin - {textend} mutta usein hämmentäviin - {textend} termeihin.

Vaikka olisit aiemmin työskennellyt vakuutusten kanssa, Medicarella on oma kieli ja se käyttää erityisiä sanoja ja lauseita, jotka koskevat vain sen suunnitelmia ja kattavuutta. Tieto siitä, mitä nämä termit tarkoittavat ja miten ne soveltuvat Medicareen, voi auttaa sinua lajittelemaan tietoja, navigoimaan prosessissa ja tekemään parhaan terveydenhuollon valinnan.

Tässä ovat yleisimmät termit, joita saatat nähdä tutkitessasi Medicare-vaihtoehtojasi:

Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS)

ALS on tila, joka aiheuttaa lihasten heikkenemistä ja johtaa lopulta kuolemaan. Sitä kutsutaan myös Lou Gehrigin taudiksi, joka on nimetty pääliigan baseball-pelaajan Lou Gehrigin mukaan, joka kuoli ALS: ään vuonna 1941.

Jos sinulla on ALS, olet oikeutettu Medicareen, vaikka et ole 65-vuotias. Ja olet oikeutettu heti - {textend} ilman kahden vuoden odotusaikaa, joka tyypillisesti vaaditaan Medicare-kelpoisuuteen, kun olet alle 65-vuotias ja sinulla on krooninen vamma.

Katastrofinen kattavuus

Aloitat niin sanotun katastrofaalisen kattavuuden, kun olet saavuttanut reseptilääkkeidesi enimmäismäärän vuodessa.

Vuonna 2020 katastrofaalinen kattavuus alkaa 6350 dollarista. Kun olet saavuttanut tämän määrän, maksat vain pienen jäljennöksen tai kolikkovakuutuksen loppuvuodesta.

Medicare- ja Medicaid-palvelukeskukset (CMS)

CMS on liittovaltion virasto, joka valvoo Medicarea ja Medicaidia sekä heidän kanssaan sopimuksia. CMS: n julkaisemilla säännöillä varmistetaan, että kaikki laitokset, jotka hyväksyvät Medicareen ja Medicaidiin maksun, täyttävät tietyt vaatimukset.

Vaatimus

Vaatimus on maksupyyntö, joka lähetetään vakuutussuunnitelmaan, kuten Medicare. Sitten joko Medicare tai vakuutustoimintaa tarjoava vakuutusyhtiö käsittelee vaatimuksen ja maksaa palveluntarjoajalle (terveydenhuollon ammattilainen tai laitos). Medicare tai vakuutusyhtiö voi hylätä vaatimuksen, jos palvelu ei kata tai vaaditut ehdot eivät täyty.

Coinsurance

Palvelun rinnakkaisvakuutuskustannukset ovat prosenttiosuus kokonaiskustannuksista, joista olet vastuussa. Medicare Part B: n rinnakkaisvakuus on 20 prosenttia Medicaren hyväksymästä eniten katettujen palvelujen määrästä. Tämä tarkoittaa, että Medicare maksaa 80 prosenttia kustannuksista ja maksat loput 20 prosenttia.

Copay

Copay tai copayment on tietty summa, jonka maksat tietystä palvelusta. Suunnitelmasi kattaa jäljellä olevat kustannukset. Esimerkiksi Medicare Advantage -suunnitelmassasi voi olla 25 dollarin kopio jokaiselle lääkärikäynnille.

Peittoero

Kattavuusero, jota kutsutaan myös donitsireikäksi, viittaa ajanjaksoon, jolloin saatat maksaa enemmän reseptilääkkeistäsi. Vuonna 2020, kun olet maksanut Medicare Part D -suunnitelmasi kanssa yhteensä 4020 dollaria resepteihisi, olet virallisesti kattavuuskuilussa. Tämä kausi päättyy, kun saavutat 6350 dollaria, joka vaaditaan katastrofaalisen kattavuuden saamiseksi.

Aikaisemmin tämä kattavuusero jätti Medicare-edunsaajat maksamaan taskusta kaikista reseptilääkkeistään. Mutta edullisten hoitolakien äskettäiset muutokset vakuutuslaeihin ovat tehneet tämän aukon hallinnan helpommaksi.

1. tammikuuta 2020 alkaen sen sijaan, että maksat 100 prosenttia taskusta, maksat 25 prosenttia katettujen geneeristen ja tuotenimeä sisältävien lääkkeiden kustannuksista, kun olet kattavuuskuilussa.

Omavastuu

Omavastuu on summa, jonka sinun on maksettava taskusta palvelusta, ennen kuin Medicare-suunnitelmasi maksaa mitään kustannuksia. Vuonna 2020 Medicare-osan B omavastuu on 198 dollaria.

Joten maksat ensimmäiset 198 dollaria taskusta terveydenhoitopalveluista. Sen jälkeen Medicare-suunnitelmasi alkaa maksaa.

Donitsi reikä

Donitsireikä on toinen termi, jota käytetään kuvaamaan D-osan maksurajan ja vuoden enimmäismaksun välistä kattavuusrajaa.

Kestävät lääketieteelliset laitteet (DME)

DME sisältää lääketieteellisiä tarvikkeita, joita saatat tarvita kotona kunnon hoitamiseksi. DME sisältää esimerkiksi kodin happisäiliöitä ja -tarvikkeita tai liikkumisen apuvälineitä, kuten kävelijöitä. Medicare Part B -suunnitelmasi kattaa DME: n, jonka Medicare-hyväksytty lääkäri on määrännyt sinulle.

Loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD)

ESRD on munuaissairauden viimeinen vaihe, jota kutsutaan myös munuaissairaudeksi. ESRD-potilaiden munuaiset eivät enää toimi. He tarvitsevat dialyysihoitoa tai munuaissiirtoa.

Jos sinulla on ESRD, voit saada Medicare-hoitoa ilman kahden vuoden odotusaikaa, vaikka olisit alle 65-vuotias.

Lisäapua

Extra Help on Medicare-ohjelma, joka auttaa osallistujia kattamaan Medicare Part D: n kustannukset. Extra Help -ohjelmat perustuvat tuloihisi ja voivat auttaa sinua vakuuttamis- tai lisäkustannuksissa.

Formulaari

Lääke on luettelo lääkkeistä, jotka osa D-suunnitelma kattaa. Jos otat lääkettä, joka ei sisälly suunnitelmaasi, sinun on joko maksettava taskusta tai pyydettävä lääkäriäsi määräämään vastaava lääke, jonka suunnitelmasi kattaa.

Yleinen ilmoittautumisjakso

Voit ilmoittautua alkuperäiseen Medicare-ohjelmaan (osat A ja B) joka vuosi 1. tammikuuta - 31. maaliskuuta. Tätä kutsutaan yleiseksi ilmoittautumisjaksoksi. Tämän ikkunan käyttäminen edellyttää, että olet oikeutettu Medicareen, mutta et jo saa kattavuutta.

Terveyden ylläpitojärjestön (HMO) suunnitelmat

Medicare Advantage (osa C) -suunnitelmia voidaan tarjota muutamassa eri muodossa sijainnistasi riippuen. HMO: t ovat suosittu Advantage-suunnitelmatyyppi. HMO: n kanssa sinun on käytettävä tiettyä terveydenhuollon tarjoajien ja laitosten verkostoa, jos haluat Medicare-suunnitelman kattavan kustannukset. Saatat myös joutua valitsemaan ensisijaisen lääkärin ja hankkimaan lääkäriltä läheteitä, jos haluat nähdä asiantuntijoita.

Tuloihin liittyvä kuukausittainen oikaisusumma (IRMAA)

Medicare-edunsaajat, jotka ansaitsevat yli 87000 dollaria, maksavat enemmän kuin tavallinen 144,60 dollarin B-kuukausipalkkio. Tätä korotettua palkkiota kutsutaan IRMAA: ksi. Mitä korkeammat tulosi ovat, sitä enemmän IRMAA on, enintään 491,60 dollaria.

Alkuperäinen ilmoittautumisjakso

Alkuperäinen ilmoittautumisjaksosi on 7 kuukauden ikkuna, joka alkaa 3 kuukautta ennen 65. syntymäpäivääsi. Tällöin voit ensin rekisteröityä Medicareen. Ilmoittautumisjakso päättyy 3 kuukautta syntymäpäiväkuukautesi jälkeen.

Esimerkiksi, jos täytät 65 vuotta elokuussa 2020, alkuperäinen ilmoittautumisjaksosi kestää toukokuusta 2020 marraskuuhun 2020.

Myöhäisen ilmoittautumisen sakko

Jos et ilmoittaudu B-osaan, kun tulet ensin oikeutetuksi Medicareen, saatat joutua maksamaan myöhäisen ilmoittautumisen sakon ilmoittaessasi.

Yleensä maksat vielä 10 prosenttia vuodelta, jota et ole ilmoittautunut. Rangaistusmäärä lisätään kuukausimaksuun.

Et maksa myöhäistä ilmoittautumissakkoa, jos sinulla on erityinen ilmoittautumisjakso.

Medicaid

Medicaid on sairausvakuutusohjelma, joka on tarkoitettu rajallisen tulotason omaaville henkilöille.Medicaid-ohjelmia hallinnoi kukin osavaltio, joten säännöt ja tarkat ohjelmatiedot voivat vaihdella.

Jos olet oikeutettu Medicaid-palveluun, voit käyttää sitä Medicaren rinnalla ja vähentää tai poistaa taskussa kulut.

Medicare Advantage (osa C)

Medicare Advantage -suunnitelmia kutsutaan myös Medicare Part C -suunnitelmiksi. Niitä tarjoavat yksityiset yritykset, jotka tekevät sopimuksia Medicaren kanssa.

Advantage-suunnitelmat korvaavat alkuperäisen Medicaren (osa A ja B). Kaikkien Medicare Advantage -suunnitelmien on katettava kaikki, mitä osat A ja B kattavat. Lisäksi monet suunnitelmat lisäävät kattavuutta esimerkiksi hammashoitoon, näköpalveluihin tai lääkkeisiin.

Medicare Advantage -suunnitelmilla on omat vakuutusmaksut, omavastuut ja muut kustannukset.

Medicare-hyväksytty määrä

Medicare on asettanut hinnat, jotka se maksaa terveydenhuoltopalveluista. Tätä kiinteää hintaa kutsutaan Medicaren hyväksymäksi määräksi. Kaikki lääketieteen laitokset, jotka hyväksyvät Medicaren, ovat sopineet veloittavansa nämä hyväksytyt määrät palveluista.

Medicare Osa A

Medicare Part A on sairaalavakuutus. Se kattaa sairaalassa oleskelun sekä pitkäaikaishoitopalvelut. Voit myös saada jonkin verran kattavuutta kotiterveydelle tai sairaalan hoidolle.

Medicare, osa B

Medicare Part B on sairausvakuutus. Se kattaa muun muassa lääkärikäynnit, asiantuntijavierailut, mielenterveyden ja kestävät lääkinnälliset laitteet. Osa B kattaa myös kiireellisen hoidon ja päivystyspoliklinikat.

Medicare, osa C

Medicare Advantagea kutsutaan joskus nimellä Medicare Part C. Molemmat termit viittaavat samaan ohjelmaan. Joten osan C suunnitelma on Advantage-suunnitelma.

Medicare, osa D

Medicare Part D on erillinen kattavuus reseptilääkkeille. Medicare-osat A ja B tarjoavat vain rajallisen avohoidon reseptilääkkeiden kattavuuden, joten jotkut edunsaajat haluavat ostaa lisää kattavuutta D-suunnitelmalla. Osa D -suunnitelmallasi on erillinen palkkio.

Medicare-säästötilit

Medicare-säästötili (MSA) on eräänlainen Medicare Advantage -suunnitelma, jolla on suuri omavastuu ja liitteenä oleva säästötili. MSA suunnittelee tallettavansa rahaa säästötilille, jota voidaan käyttää sairaanhoitokulujen maksamiseen ennen omavastuun täyttämistä.

Medigap-suunnitelmat

Medigap-suunnitelmat ovat lisäsuunnitelmia, jotka auttavat sinua maksamaan alkuperäisen Medicaren taskukustannukset. Medigap-suunnitelmia on 10 erilaista.

Nämä suunnitelmat tarjoavat yritykset, jotka tekevät sopimuksia Medicaren kanssa. Medigap-kustannuksesi voivat vaihdella osavaltiostasi riippuen.

Avoin ilmoittautumisjakso

Avoimet ilmoittautumisjaksot tapahtuvat määrättyyn aikaan joka vuosi 15. lokakuuta - 7. joulukuuta. Avoimessa ilmoittautumisikkunassa voit rekisteröityä Advantage-sopimukseen, ostaa Medigapia ja muuta.

Alkuperäinen ilmoittautuminen

Alkuperäinen ilmoittautumisjaksosi on, kun ilmoittaudut ensimmäisen kerran Medicareen. Tämä tapahtuu usein alkuperäisen ilmoittautumisjakson aikana 7 kuukauden ikkunassa 65. syntymäpäivänne ympärillä. Jos olet alle 65-vuotias, voi myös kulua kaksi vuotta sen jälkeen, kun aloitat sosiaaliturvan vammaisuudet.

Alkuperäinen Medicare

Medicare-osia A ja B kutsutaan usein alkuperäisiksi Medicareiksi tai perinteisiksi Medicareiksi. Alkuperäinen Medicare ei sisällä C-osaa (Advantage-suunnitelmat), D-osaa tai Medigap-suunnitelmia.

Taskujen ulkopuolella olevat kustannukset

Taskukustannuksesi ovat summat, jotka maksat terveydenhuollostasi. Ne voivat sisältää omavastuuosuutesi, rahavakuutuksesi ja takaisinmaksusummasi.

Enintään taskussa

Taskussa maksimi enimmäismäärä on rajoitus rahamäärälle, jonka maksat hyväksytyistä terveydenhuoltopalveluista tiettynä vuonna. Kun olet saavuttanut tämän määrän, Medicare noutaa kaikki nämä hyväksytyt palvelut.

Taskujen ulkopuoliset maksimit sisältävät takaisinmaksun ja kolmansien vakuutusten määrät. Vain Medicare Advantage (osa C) -suunnitelmissa on ne. Jokainen Medicare Advantage -suunnitelma voi asettaa tämän määrän, joten se voi vaihdella. Vuonna 2020 taskussa maksimi enimmäismäärä ei voi ylittää 6700 dollaria vuodessa.

Osallistuva palveluntarjoaja

Osallistuva tarjoaja on terveydenhuollon tarjoaja, joka tekee sopimuksen Medicare-palvelun kanssa palvelun tarjoamiseksi tai joka on osa verkkoa HMO- tai PPO-suunnitelmalle. Osallistuvat palveluntarjoajat ovat sopineet hyväksyvänsä Medicaren hyväksymän määrän palveluita ja hoitavan Medicare-edunsaajia.

Ensisijaisen palveluntarjoajan organisaation (PPO) suunnitelmat

PPO: t ovat toinen suosittu tyyppi Medicare Advantage -suunnitelmaa. HMO: n tavoin PPO: t työskentelevät määrätyn palveluntarjoajaverkoston kanssa. PPO: n avulla voit kuitenkin mennä verkon ulkopuolelle, jos olet valmis maksamaan suurempia takaisinmaksu- tai yhteisvakuusmääriä.

Premium

Vakuutusmaksu on kuukausittainen summa, jonka maksat vakuutusturvasta. Koska useimmat ihmiset eivät maksa palkkioita Medicare Part A: sta, maksat palkkion vain B osasta, kun sinulla on alkuperäinen Medicare. B-osan palkkio vuonna 2020 on 144,60 dollaria.

Yksityiset vakuutusyhtiöt myyvät Medicare Advantage -suunnitelmia, D-osan suunnitelmia ja Medigap-suunnitelmia. Nämä voivat periä eri palkkion valitsemastasi yrityksestä tai suunnitelmasta riippuen.

Perusterveydenhuollon tarjoaja (PCP)

PCP on lääkäri, joka näkee sinut rutiini- ja ennaltaehkäisevässä hoidossa, kuten vuotuiset fyysiset. Joidenkin Medicare Advantage HMO -suunnitelmien mukaan sinun on työskenneltävä verkon sisäisen PCP: n kanssa. Ja jos tarvitset erikoistunutta hoitoa, PCP: n on lähetettävä suunnitelmasi suunnitelman kattamiseksi.

Yksityiset palvelumaksut (PFFS)

PFFS-suunnitelma on harvinaisempi Medicare Advantage -suunnitelma, jolla ei ole verkkoa tai joka vaatii ensisijaista lääkäriä. Sen sijaan maksat määrätyn summan jokaisesta palvelusta, jonka saat mistä tahansa Medicare-hyväksytystä laitoksesta.

Erityistarpeiden suunnitelmat (SNP)

Jotkut yritykset tarjoavat Medicare Advantage -suunnitelmia, jotka tunnetaan SNP: nä. SNP on tarkoitettu edunsaajille, joilla on erityisiä taloudellisia tai terveydenhoitotarpeita.

Saatat esimerkiksi nähdä SNP: itä erityisesti:

• ihmiset, jotka asuvat hoitolaitoksissa
• ihmiset, joilla on rajoitetut tulot
• ihmiset, joilla on krooninen sairaus, kuten diabetes

Erityinen ilmoittautumisjakso (SEP)

SEP on ikkuna, jonka avulla voit ilmoittautua Medicareen alkuperäisten tai yleisten ilmoittautumisaikojen ulkopuolella. SEP-taudit tapahtuvat, kun sinulla on merkittävä elämänmuutos, kuten muutat uudelle kattavuusalueelle tai eläkkeelle työstä, joka oli tarjonnut sairausvakuutustasi.

Muutoksen tai elämän tapahtuman jälkeen sinulla on 8 kuukauden ikkuna rekisteröityä Medicareen. Jos ilmoittaudut tänä aikana, et maksa myöhäisen ilmoittautumisen sakkoa.

Sosiaaliturvan hallinto (SSA)

SSA (Social Security Administration, SSA) on liittovaltion virasto, joka valvoo eläke- ja työkyvyttömyysetuuksia. Jos saat SSA-etuja, voit saada Medicare Part A: n maksutta. Jos olet saanut sosiaaliturvaetuuksia 2 vuoden ajan, sinut ilmoittautuu automaattisesti Medicareen, vaikka olisitkin alle 65-vuotias.

Kahden vuoden odotusaika

Voit saada Medicaren, jos olet alle 65-vuotias ja sinulla on krooninen vamma. Sinun on täytettävä sosiaaliturvan vammaistulot ja saat ne 2 vuoden ajan ennen Medicare-vakuutuksen alkamista. Tätä kutsutaan kahden vuoden odotusaikaksi.

On tärkeää huomata, että tämä kahden vuoden odotusaika ei koske ihmisiä, joilla on ESRD tai ALS.

Työsuoritukset

Työsuoritukset määräävät oikeutesi sosiaaliturvaetuuksiin ja maksuttomaan A-osaan. Ansaitset työhyvityksiä 4 vuodessa - {textend} ja tarvitset yleensä 40 opintopistettä saadaksesi palkkiotonta A- tai SSA-etuuksia . Vammaisiksi tulleet nuoremmat työntekijät voivat saada vähemmän hyvityksiä.

Tämän verkkosivuston tiedot voivat auttaa sinua tekemään henkilökohtaisia ​​vakuutuksia koskevia päätöksiä, mutta niiden tarkoituksena ei ole antaa neuvoja vakuutusten tai vakuutustuotteiden ostamisesta tai käytöstä. Healthline Media ei harjoita vakuutustoimintaa millään tavalla, eikä sillä ole toimilupaa vakuutusyhtiönä tai tuottajana missään Yhdysvaltain lainkäyttöalueella. Healthline Media ei suosittele tai suosittele kolmansia osapuolia, jotka voivat harjoittaa vakuutustoimintaa.