Opas kuinka Medicare-korvaus toimii

Sisältö

• Medicaren korvauslajit
• Osallistuva tarjoaja
• Opt-out-tarjoaja
• Ei osallistuva tarjoaja
• Erityisolosuhteet
• Lääkekorvaukset ja osa A
• Lääkekorvaus ja osa B
• Medicaren korvaus ja Medicare Advantage (osa C)
• Lääkekorvaus ja osa D
• Medicare-korvaus ja Medigap
• Kuinka teet Medicaren korvausvaatimuksen?
• Lopullinen rivi

Jos sinulla on alkuperäinen Medicare, sinun ei yleensä tarvitse huolehtia korvausvaatimusten tekemisestä. Medicare Advantage- ja Medicare Part D -säännöt ovat kuitenkin hiukan erilaisia.

Medicare- ja Medicaid-keskukset (CMS) asettavat korvausprosentit kaikille palveluille ja laitteille, joita tarjotaan Medicare-vastaanottajille. Kun palveluntarjoaja hyväksyy toimeksiannon, he sitoutuvat hyväksymään Medicaren vahvistamat maksut. Palveluntarjoajat eivät voi laskuttaa sinua normaalikoron ja Medicaren asettamien maksujen erotuksesta. Suurin osa Medicare-maksuista lähetetään A- ja B-osan kattamien palvelujen tarjoajille.

Muista, että olet edelleen vastuussa mahdollisesti maksamiesi yhteismaksujen, kollitakuiden ja vähennysten maksamisesta.

Kaiser Family -säätiön mukaan Medicaren maksut olivat vuonna 2018 731 miljardia dollaria kattamille henkilöille suoritetuista palveluista. Viisikymmentäviisi prosenttia tästä oli osille A ja B, 32 prosenttia Medicare Advantage -maksuihin ja 13 prosenttia osaan D kuuluviin lääkkeisiin.

Medicaren korvauslajit

Katsotaanpa alkuperäisten lääkkeiden tarjoajien päätyyppejä (osat A ja B) ja kuinka korvaus toimii.

Osallistuva tarjoaja

Useimmat palveluntarjoajat kuuluvat tähän luokkaan. He ovat allekirjoittaneet sopimuksen Medicaren kanssa toimeksiannon hyväksymisestä. He sitoutuvat hyväksymään CMS: n asettamat hinnat katettuille palveluille. Palveluntarjoajat laskuttavat Medicareta suoraan, eikä sinun tarvitse tehdä korvausvaatimusta.

Harvoissa tapauksissa palveluntarjoaja voi epäonnistua tai kieltäytyä tekemästä vaatimusta ja voi laskuttaa sinua suoraan palveluista; Jos he hyväksyvät toimeksiannon, he ovat kuitenkin vastuussa vaatimuksen tekemisestä.

Jos olet yrittänyt saada palveluntarjoajan jättämään vaatimuksen ja hän kieltäytyy, voit ilmoittaa asiasta soittamalla numeroon 1-800-MEDICARE tai pääministerin petoksista vastaavalle hotline-puhelinnumerolle 800-HHS-TIPS.

Jos palveluntarjoajan arkistointi on epäonnistunut, voit myös hakea korvausta Medicaren hallintourakoitsijalta (MAC). Keskustelemme siitä yksityiskohtaisesti vähän myöhemmin.

Opt-out-tarjoaja

Nämä palveluntarjoajat eivät hyväksy Medicarea ja ovat allekirjoittaneet sopimuksen poissulkemisesta. Jos siirryt opt-out-palveluntarjoajaan, sinun on maksettava kaikista palveluista. Hinnat voivat olla korkeammat kuin Medicare-maksut, ja et voi tehdä vaatimuksia näistä maksuista, elleivät ne kuulu kiireelliseen lääketieteelliseen hoitoon. Olet vastuussa maksamasta palveluntarjoajalle suoraan.

Palveluntarjoajan tulisi antaa sinulle tietoja heidän hinnoistaan. On hyvä idea vahvistaa, että palveluntarjoaja hyväksyy Medicare-toimeksiannon korkeampien tai odottamattomien maksujen välttämiseksi. Opt-out-tarjoajat ovat pienin luokka. Yksi esimerkki opt-out-palveluntarjoajasta on psykiatri, joista monet eivät hyväksy Medicarea.

Ei osallistuva tarjoaja

Jos palveluntarjoaja ei ole osallistuva tarjoaja, se tarkoittaa, että he eivät hyväksy toimeksiantoa. He voivat hyväksyä Medicare-potilaita, mutta he eivät ole suostuneet hyväksymään palveluille asetettua Medicare-hintaa.

Tämä voi tarkoittaa, että joudut maksamaan palvelusta jopa 15 prosenttia enemmän kuin Medicaren hyväksymä hinta. Valtiot voivat rajoittaa tämän hinnan 5 prosentin lisämaksuun, jota kutsutaan myös "rajoittavaksi maksuksi". Tämä on enimmäismäärä, joka voidaan veloittaa Medicare-potilailta 20 prosentin rinnakkaisvakuutuksen jälkeen.

Ei-osallistuvat palveluntarjoajat saattavat silti hyväksyä Medicaren maksuja tietyistä palveluista, mutta eivät kaikkia. Kestävät lääkinnälliset laitteet (DME) eivät kuitenkaan kuulu rajoittavaan lakisääntöön.

Jotkut osallistumattomat palveluntarjoajat laskuttavat Medicarea, mutta toiset voivat pyytää sinua maksamaan heille suoraan ja jättämään oman Medicare-korvausvaatimuksen.

Erityisolosuhteet

Joissakin tapauksissa palveluntarjoaja voi pyytää sinua allekirjoittamaan ennakkosuostumuksen (ABN), vastuuvapauden lomakkeen, joka selittää, miksi palveluntarjoaja uskoo, että Medicare ei kata tiettyä palvelua. Lomakkeen on oltava hyvin tarkka siitä, miksi palveluntarjoaja uskoo, että palvelua ei voida kattaa. Se ei voi olla yleinen ilmoitus.

Allekirjoittamalla ABN hyväksyt odotetut maksut ja hyväksyt palvelun maksamisen, jos Medicare kieltää korvauksen. Muista kysyä palvelusta ja kysy palveluntarjoajalta ensin korvausvaatimus Medicarelle. Jos et määritä tätä, sinua laskutetaan suoraan.

Lääkekorvaukset ja osa A

Medicare A osa kattaa:

• sairaala
• koti terveys
• ammattitaitoinen hoitotyö

Medicare kattaa kaikki palvelusi liittyvät kulut, jos se on osallistuva tarjoaja, joka hyväksyy Medicare-toimeksiannon. Olet vastuussa osuudestasi (copay, vähennyskelpoinen ja coinsurance).

Joissain tapauksissa joudut ehkä tekemään vaatimuksen, jos laitos ei tee vaatimusta tai jos saat laskun palveluntarjoajalta, koska palveluntarjoajaa tai toimittajaa ei ole tehty Medicaren kanssa sopimukseen.

Voit tarkistaa kaikkien katettujen kuluvaatimusten tilan kahdella tavalla:

• Medicare-yhteenvetoilmoituksen kautta, joka lähetetään sinulle kolmen kuukauden välein
• Kirjautumalla MyMedicare.gov-sivustoon nähdäksesi vaatimusten tilan

Lääkekorvaus ja osa B

Medicare B osa kattaa:

• lääkäri käyntejä
• avohoidot
• lääkärin määräämät lääkkeet
• joitain ennaltaehkäiseviä hoitoja, kuten mammografiat ja kolonoskopia
• joitain rokotteita

Jotkut osallistumattomat lääkärit eivät ehkä jätä korvausvaatimusta Medicareen ja voivat laskuttaa sinua suoraan palveluista. Kun valitset lääkäriä, varmista, että he hyväksyvät Medicare-tehtävän. Ei-osallistuvat palveluntarjoajat voivat pyytää sinua maksamaan etukäteen ja jättämään vaatimuksen.

Muista, että et voi tehdä vaatimusta, jos vierailet opt-out-lääkärillä. Olet vastuussa koko maksusta, hätäapua lukuun ottamatta.

Medicare ei maksa palveluista Yhdysvaltojen ulkopuolella, paitsi erityisolosuhteissa, kuten hätätilanteessa, kun Yhdysvaltain lääkäri tai laitos ei ole lähellä. Medicare määrittelee nämä tapaukset yksilöllisesti, kun olet jättänyt vaatimuksen.

Medicare maksaa palveluista aluksilla hätätilanteissa tai loukkaantumistilanteissa. Voit tehdä vaatimuksen, jos sinulla on osa B, jos sinua hoitava lääkäri on saanut luvan harjoitteluun Yhdysvalloissa ja jos olet liian kaukana Yhdysvaltain laitoksesta, kun hätätilanne tapahtui.

Medicaren korvaus ja Medicare Advantage (osa C)

Medicare Advantage tai osa C toimii hiukan eri tavalla, koska se on yksityisvakuutus. A- ja B-osien lisäksi voit saada ylimääräisen kattavuuden, kuten hammaslääketiede, visio, reseptilääkkeet ja paljon muuta.

Suurin osa yrityksistä jättää palvelupyyntöjä. Koska Medicare Advantage on yksityinen suunnitelma, et koskaan maksa korvausta Medicarelta jäljellä olevasta summasta. Haet yksityiselle vakuutusyhtiölle korvauksen sinulle, jos sinulle on laskutettu suoraan katetuista kuluista.

Advantage-suunnitelmille on useita vaihtoehtoja, mukaan lukien HMO ja PPO. Jokaisessa suunnitelmassa on verkko- ja verkon ulkopuolisia tarjoajia. Jos näet verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan, olosuhteista riippuen joudut ehkä jättämään korvausvaatimuksen suunnitelman perusteella. Kysy suunnitelmasta kattavuussääntöjä kirjautumisen yhteydessä. Jos sinulta veloitettiin katetusta palvelusta, voit ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön ja kysyä, miten korvausvaatimus tehdään.

Lääkekorvaus ja osa D

Medicare-osan D tai reseptilääkkeiden kattavuus tarjotaan yksityisten vakuutussuunnitelmien kautta. Jokaisella suunnitelmalla on omat säännöt siitä, mitä lääkkeitä katetaan. Näitä sääntöjä tai luetteloita kutsutaan kaavoiksi ja maksamasi perustuu tasojärjestelmään (geneeriset tuotteet, tuotemerkit, erikoislääkkeet jne.).

Apteekki (vähittäismyynti tai postimyynti), jossa täytät reseptejä, ilmoittaa hakemuksesi kattamille lääkkeille. Sinun on maksettava osamaksu ja mahdolliset rinnakkaisvakuutukset. Jos maksat lääkityksestä itse, et voi tehdä vaatimusta Medicarelle.Mahdolliset vaatimukset jätetään vakuutusyhtiöllesi.

Syitä, jotka saatat joutua jättämään vaatimuksen osan D lääkkeistä, ovat:

• olet maksanut rokotteesta, joka on katettu
• matkusit suunnitelma-alueen ulkopuolella ja loput lääkkeitä ja jouduit ostamaan ne
• sinulle annettiin lääkitystä ensiapuhuoneessa, poliklinikkaleikkauksessa tai poliklinikalla verkon ulkopuolella olevan apteekin aikana “havainnointitilasi”
• sinulla ei ollut pääsyä lääkkeisiisi valtion tai liittovaltion hätätilanteen tai katastrofin takia, ja jouduit ostamaan ne

Joissain tapauksissa, jos lääkettä ei kateta tai jos kustannukset ovat korkeammat kuin odotat, saatat joutua kysyä suunnitelmasta kattavuudesta.

Jos olet maksanut lääkkeestä, voit pyytää korvausta täyttämällä mallisuojan kattavuuden määrittämispyyntölomakkeen. Jos et ole maksanut lääkkeistä, sinä tai lääkärisi voit pyytää suunnitelmasi kattavuuden määrittämistä tai poikkeusta lääkityksen kattamiseksi. Voit myös tehdä valituksen kirjallisesti saadaksesi lääkityksen kattamaan.

Medicare-korvaus ja Medigap

Medicare maksaa 80 prosenttia katetuista kuluista. Jos sinulla on alkuperäinen Medicare, olet vastuussa jäljellä olevista 20 prosentista maksamalla vähennysoikeuksia, osamaksuja ja rinnakkaisvakuutuksia.

Jotkut ihmiset ostavat lisävakuutuksen tai Medigapin yksityisvakuutuksen kautta maksamaankseen osan 20 prosentista. On 10 erilaista suunnitelmaa, jotka tarjoavat erilaisia ​​kattavuusvaihtoehtoja.

Medigap maksaa vain Medicaren hyväksymistä tavaroista. Et voi ostaa Medigapia, jos sinulla on Medicare Advantage -suunnitelma. Medigap-suunnitelmissa ei ole verkkorajoituksia. Jos palveluntarjoaja hyväksyy toimeksiannon, hän hyväksyy Medigapin.

Jos menet palveluntarjoajan puolesta, joka hyväksyy Medicare-toimeksiannon, kun vaatimus on jätetty Medicarelle, saldo voidaan maksaa Medigap-suunnitelmassasi. Muista näyttää Medigap-korttisi yhdessä Medicare-korttisi kanssa palveluntarjoajalle palvelun aikana.

Kun Medicare on maksanut osuutensa, loppusumma lähetetään Medigap-suunnitelmaan. Järjestelmä maksaa sitten kokonaan tai kokonaan suunnitelman eduista riippuen. Saat myös selityksen etuuksista (EOB), joista käy ilmi, miten ja milloin maksettiin.

Jos sinulta on laskutettu tai joudut maksamaan etukäteen, sinulla on vuoden kuluessa toimituspäivästä korvausvaatimuksen tekemiseen.

Kuinka teet Medicaren korvausvaatimuksen?

Kuten aiemmin mainitsimme, on harvinaista, että joudut jättämään vaatimuksen, jos sinulla on alkuperäinen Medicare (osa A ja B) ja palveluntarjoaja on osallistuva tarjoaja.

Voit tarkastella jäljellä olevia korvausvaatimuksia tarkistamalla Medicare-yhteenvetoilmoituksen (postitetaan joka kolmas kuukausi) tai siirtymällä osoitteeseen MyMedicare.gov.

Vaatimuksen tekeminen on yksinkertainen prosessi. Noudata näitä vaiheita:

1. Kun näet maksamatta olevat vaatimukset, soita ensin palveluntarjoajalle ja pyydä heitä jättämään vaatimus. Jos he eivät voi tai eivät arkistoi, voit ladata lomakkeen ja jättää vaatimuksen itse.
2. Siirry osoitteeseen Medicare.gov ja lataa CMS-1490-S -lomake potilaspyyntö lääketieteellisestä maksusta.
3. Täytä lomake noudattamalla huolellisesti annettuja ohjeita. Selitä yksityiskohtaisesti, miksi jätät vaatimuksen (lääkäri ei jättänyt asiaa, toimittaja laskutti sinua jne.) Ja lähetä eritelty lasku toimittajan nimen ja osoitteen, diagnoosin, palvelun päivämäärän ja sijainnin (sairaala, lääkärin vastaanotto) ja palveluiden kuvaus.
4. Anna kaikki tukitiedot, jotka mielestäsi ovat hyödyllisiä korvauksen maksamisessa.
5. Muista tehdä ja säilyttää kopio kaikesta lähettämästäsi tiedostoja varten.
6. Lähetä lomake Medicare-urakoitsijalle. Voit tarkistaa urakoitsijahakemistosta, mihin vaatimus lähetetään. Tämä on lueteltu valtion mukaan myös Medicare-yhteenvetoilmoituksessa tai voit soittaa Medicarelle puhelinnumeroon 1-800-633-4227.
7. Viimeiseksi, jos joudut nimeämään jonkun muun lähettämään kanteen tai puhumaan Medicarelle puolestasi, sinun on täytettävä ”Valtuutus paljastaa henkilökohtaisia ​​terveystietoja” -lomake.

Lopullinen rivi

Original Medicare maksaa suurimman osan (80 prosenttia) osista A ja B katetut kulut, jos vierailet osallistuvassa palveluntarjoajassa, joka hyväksyy toimeksiannon. He hyväksyvät myös Medigapin, jos sinulla on lisäsuoja. Tässä tapauksessa joudut harvoin jättämään korvausvaatimuksen.

Voit seurata kaikkia vireillä olevia vaatimuksiasi tarkistamalla Medicare-yhteenvetoilmoituksen verkossa tai kun se tulee postitse.

Sinulla on yksi vuosi palvelusi päivästä, jona vaatimus voidaan jättää, jos palveluntarjoaja ei ole koskaan jättänyt sitä.

Joissain tapauksissa joudut joutumaan maksamaan palveluistasi ja tekemään korvausvaatimus. Prosessia on helppo seurata, ja apua on saatavana. Jos sinulla on kysyttävää, voit soittaa numeroon I-800-MEDICARE tai siirtyä valtion sairausvakuutusapuohjelmaan (SHIP).

Et jätä Medicare-hakemuslomakkeita, jos sinulla on Medicare Advantage-, Medigap- tai Medicare Part D -suunnitelmat. Medigap maksetaan, kun Medicare on ratkaistu vaatimus.

Medicare Advantage- ja D-osa-alueiden yksityisille suunnitelmille arkistoit suoraan suunnitelman mukana. On hyvä idea soittaa suunnitelmalle ja kysyä kuinka tehdä vaatimus.